Aanvraagformulier Doorlopende-presentatie

    Voorkeursdatum

    Eventuele andere datum(s)

    Geschat aantal bezoekers

    Tijdstip aanvang lezing

    Lezing vindt plaats met

    Naam / Clubnaam / Contactpersoon [verplicht]

    Eventuele website

    Adres

    Postcode / Woonplaats

    Telefoonnr. en eventueel tijdstip van bellen

    E-mail adres [verplicht]

    Locatie lezing (mits al bekend)

    Adres

    Postcode / Woonplaats

    Opmerking en / of toelichting